令和 年 月 日

益田運動公園

施 設 長 様

申請者氏名 印

益田運動公園スポーツリーダーバンク登録申込書

このことについて、下記のとおり登録します。

新 規 ・ 継 続 ・ 変 更	許可番号
フリガナ	性別	生年月日	明・大・昭・平 年 月 日 （ 歳）
氏 名	男・女
住 所	〒
連絡先	TEL（ ） － FAX（ ） －
※携帯･E-mailは差し支えない方のみ記入して下さい。 携帯番号 E-mail
指導可能 種目
資 格	※現在取得されている指導資格並びに段位等があれば、記入下さい。
指導対象	1. 幼児 2. 小学 3. 中学 4. 高校 5.一般 6.高齢者 7.その他（ ）
指導可能 曜日･時間	区分	月曜日	火曜日	水曜日	木曜日	金曜日	土曜日	日曜日	祝祭日
午 前
午 後
夜 間
指導可能 範囲	1.市内全般 2.住居地周辺 3.その他（ ）
その他	※ご意見・ご希望等がありましたら、記入下さい。

指導依頼等があった場合は、事務局でご記入頂いた内容を考慮し連絡いたします。

又、この名簿は益運動公園で保管し、本事業以外では使用いたしません。