平成 年 月 日

益田運動公園

施 設 長 様

申請者 住 所

氏 名 印

（団体名）

TEL

益田運動公園スポーツサポート事業申込書

次のとおりスポーツサポート事業の申込みをいたします。

許可番号
開催場所	（TEL）	雨天の 場合	（TEL）
目 的 （行事名等）
希望日時	（第１希望） 平成 年 月 日 時 分から 時 分まで
（第２希望） 平成 年 月 日 時 分から 時 分まで
（第３希望） 平成 年 月 日 時 分から 時 分まで
参加人数	一 般	人	小学生	人	中心 となる 年齢層	一般・高校（ 年）・中学（ 年） 小学（ 年）・幼児（ 才）・その他
高校生	人	幼 児	人
中学生	人	その他	人
参加区分	有 ・ 無
アマチュアスポーツか否かの別	アマスポーツ ・ 否
現場責任者	住 所 氏 名 （TEL）
上記教室開催中のけがや事故等は主催者側で責任を持ちます。 氏 名 印
決済欄	施設長	課 長	係	（許可印）
合 議